連携をとる理由
訪問看護ケアは、病院看護と違い利用者が住み慣れた地域で快適に生活することを中心としてサービスを行います。
それゆえに医療や介護、生活支援等様々なサービスが包括的・継続的に提供していく「地域包括ケアシステム」を構築することが求められています。
異なる専門職がチームとなって、それぞれの専門性を活かし情報共有、意見交換をすることでサービスの向上につなげます。
訪問看護が連携する職種
訪問看護師として連携をとることが多い職種について説明します。
『医師』
主治医の指示書に基づいてケアを行う訪問看護。もちろん医師との連携は必須になります。
訪問看護師と比べて、医師は利用者との関わる時間が短いことが多く、訪問看護師の看護記録から利用者の日常の状況を把握します。
また、利用者の状態やケアにおける問題がある場合などは直接医師に連絡を取り指示を仰ぐこともあります。
『病院看護師』
医療機関にて勤務する看護師とも、退院後のケアを訪問看護師が引き継ぐ場合などは、退院前よりカンファレンスにて情報共有を行うことになります。
医療ケアの状況、疾患についてなどは病院看護師が最も把握しているという場合が多くあります。
『ケアマネージャー』
ケアプランの作成、ケアサービス事業者との連携や調整を行うのがケアマネージャーです。
利用者と接している時間が長い訪問看護師が、身体状況やADLの変化などを医師のみならずケアマネージャーにも報告することで、利用者の現在の状況にあわせたプランを作成することができます。
『ソーシャルワーカー』
生活に問題を抱える方に対して、医療や介護、福祉に関する相談や援助、調整を行うのがソーシャルワーカーです。
利用者やそのご家族からの相談に応じて、訪問看護師を含む他職種への依頼をします。
『訪問介護員』
訪問看護師が医療的なケアや管理を行うのに対して、日常生活援助を行うのが訪問介護員です。
ですが、利用者が比較的よく必要とする医療ケアである「喀痰吸引」「経管栄養」は看護師の指導の下で訪問介護員でも行うことができるため、訪問看護師はそれらを安全に行う事ができるよう助言や指導をします。また、同時に訪問しケアを行うこともあります。
『薬剤師』
利用者の正しい薬物療法を行うために連携が必須となります。
利用者の薬物療法に関しては、かかりつけ薬局の薬剤師が担当し、お薬の保管方法、服用方法などを利用者本人やそのご家族に服薬指導します。
ですが、在宅療養においては、医療者による管理には限界があり、薬物治療についての理解が十分でない利用者やご家族の場合、飲み忘れや過剰服用などのトラブルが起きてしまうことがあります。このようなトラブルを未然に防ぎ、また早期発見する為にも、訪問看護師は治療内容を把握して、日々の服薬やお薬の管理がちゃんとできているかを確認する必要があります。
また、問題がある場合や副作用が出ている場合などは、医師と薬剤師に適切に報告を行います。
『理学療法士・作業療法士・言語聴覚士』
訪問看護ステーションのスタッフとして理学療法士等の専門職が在籍していることが多くあります。
利用者の機能を把握、機能回復の予測、ADLの維持や拡大を目標としたリハビリ計画と実施を行う専門職が理学療法士・作業療法士・言語聴覚士です。
訪問看護師は、利用者の病状や医療的な情報を共有し、理学療法士等は利用者の機能についての情報を共有します。
双方がリハビリ時の病状に注意し、日々の看護ケア時においてもリハビリの要素を取り入れるなどすることで、より効果的なケアを提供することができます。