目標達成の為の具体的な内容を記載する
訪問看護を行う上で療養の目標と、その目標を達成するための具体的なサービスについてを記載する訪問看護計画書は必須です。
複雑で困難だと感じてしまう方も多いと思われますので、今回は看護計画の書き方のポイントや注意点を押さえていきたいと思います。
訪問看護計画とは
訪問看護・訪問リハビリの業務を行うためには、医師による訪問看護指示書が必要です。
指示書を交付してもらい、訪問看護ステーションと利用者が契約し、訪問ケアサービスを開始します。
そして、訪問看護ステーションは医師の訪問看護指示書をもとに訪問看護計画書を作成します。
介護保険でのサービスを行っているという場合、担当されるケアマネージャーへ訪問看護計画書を提出します。
訪問看護計画書は看護・リハの目標や問題点とその解決策、それらの評価をまとめたもので、主治医、利用者とそのご家族にも定期的な提出が義務となっています。
また、訪問看護計画書は、初回訪問の際に主治医からの指示が変更となった場合や、ケアマネージャーが作成する居宅サービス計画書が更新された場合、利用者の状態によって変更が必要になった場合などの際も作成・提出が必要になります。
計画書の提出は毎月とは定められてはいませんが、可能であれば毎月利用者とご家族に提出して確認して頂くのが良いでしょう。
訪問看護計画書の書き方
【利用者の基本情報】
利用者の指名や生年月日、要介護度、住所等の基本的な情報を記載しましょう。
【看護・リハビリの目標】
訪問看護指示書、居宅サービス計画書の目標も踏まえたうえで利用者やご家族が希望する生活に向けて目標を設定します。
・ケアプランに準じているか
・主治医の指示に準じているか
・利用者とご家族の希望に沿っているか
上の3点を押さえて目標設定をしましょう。
【問題点と解決策】
前述の看護・リハビリの目標に関係した内容を記載しましょう。
問題点には、現在発生している問題、それが続くことによって引き起こされる問題など、目標達成する上で問題となっていることを記載します。
利用者の方は複数問題を抱えている場合が多く、質の高いケアを提供する為には、ある程度絞り込んで対応する必要があります。
また訪問看護では介入できない問題は取り上げないようにしましょう。
解決策には、先ほど記載した問題点を解決する為の方法、看護介入の具体的な内容を記載します。
病院の電子カルテには標準看護計画が搭載されている場合もありますが、訪問看護の場合は在宅療養であり標準看護計画の中にさらに個別性の高いケアを取り入れる必要があります。
【衛生材料等が必要な処置の有無】
行った処置の内容ごとに衛生材料の有無に〇を付け、必要量を記載、それらが変更となる場合は都度訪問看護計画を変更します。
必要量の欄は一カ月間における使用料を記載しましょう。
【備考】
特別な管理が必要な場合、他のサービスの利用状況など留意事項を記載します。
【作成者名】
計画書の作成担当者名を記載します。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問看護サービスを提供する場合は、作成者欄①に看護師担当者の氏名、作成者欄②にリハビリスタッフの氏名が必要です。
訪問予定の職種の欄には、訪問予定の職種とその訪問日について、利用者にわかるよう記載する必要があります。
ただし、看護職員のみによる訪問の場合は、記載しなくとも問題ありません。
【作成年月日】
計画を作成した日にちを記載しますが、看護計画の見直しや修正があった場合は年月日も修正した日にちにします。
毎月計画書を評価し見直しを行っているという場合は、見直しを行った日付を記載しましょう。
【事業所名】
事業所名と管理者の氏名を記載します。
以上が訪問看護計画書の書き方の説明となります。
次回は計画書の作成におけるポイントを説明していきたいと思います。